【2018年反省会（15）】うつ病・双極性障害・統合失調症の違いはグレー（1）
- 2019.03.07
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【2018年反省会】記事一覧（全26回）
※今回の記事には医学的な情報が多数含まれています。紹介した参考書籍に従って慎重に書いているつもりですが、何分私は精神科医でも精神疾患の研究者でもありませんので、情報が不十分である可能性があります。本記事に基づいて自分や他人の症状を勝手に判断するようなことは決してせず、必ず専門家に相談するようにしてください。
《今回の記事の執筆にあたり参考にした書籍》
影山任佐『図解雑学 心の病と精神医学』の「統合失調症」のページに記載されている「支離滅裂な思考・発言」という吹き出しつきイラストをパロディー化し、セリフ部分を改変するというネット上の遊びに対して、出版社であるナツメ社が注意喚起を行った。書籍に掲載されている事例は、「今日は晴れですね。晴れといえば、僕の誕生日は来月だけど君はお肉が好き？」というものだが、このセリフを創作して画像を作成し、twitterなどに投稿したらしい。
統合失調症はかつては精神分裂病と呼ばれていた。統合失調症という名称に変わったのは2002年と最近のことである。「精神が分裂している」という名称が、「この病気は非常に恐ろしい」と一般人に対して誤解を与えてしまうというのがその理由である。もう少し正確に表現すれば、「思考と行動と感情のバランスが分裂している」状態である。とはいえ、やはり「分裂」という言葉が悪い印象をもたらすので、「思考と行動と感情のバランス」＝「統合」が「失われている」＝「失調している」という意味で、「統合失調症」という名前になった。
統合失調症には、大きく分けて「陽性症状」と「陰性症状」という2つの症状がある。陽性症状としては幻覚、妄想、自我意識の障害、思考の障害、行動の異常などが挙げられる。一方、陰性症状では感情の鈍麻・平板化、意欲の減退、思考の低下、対人コミュニケーションの支障などが現れる。陽性症状は急性期の症状、すなわち一時的な症状であり、実際には陰性症状の方が長く続くケースが多い。一般的に、陽性症状は適切な治療を受けると、短ければ数日、長くても数か月で収まるのに対し、陰性症状は数年続くこともある。
『図解雑学 心の病と精神医学』に載せられた「支離滅裂な思考・発言」は、陽性症状のほんの一部を切り取ったにすぎず、それだけで統合失調症の全てだと思うととんだ勘違いに陥る。個人的には、精神障害とは以下で述べるように人間の脳、思考、感情、性格が関連する非常に複雑なものであるから、雑学というレベルで学習するには不適だと感じる。
精神障害には様々な種類があり、書籍や専門サイトには一般的な症例が列記されている。ただし、私自身のことや他の患者を観察した経験に基づくと、それらの症状が”全て”現れることはないと思う。入院中に、統合失調症と診断されているという患者と話す機会があったのだが、その人は幻覚も幻聴も経験したことがないそうだ。職場で管理職に昇進してから強いストレスを感じて発症し、それ以来激しいイライラが続いているという。彼が最も悩まされているのは睡眠障害であり、夜中にどうしても目が覚めてしまって（中途覚醒）、睡眠導入薬を飲んでも再び眠ることが難しいと言っていた。話を聞く限りでは、その人の症状は統合失調症で現れる通常の症状からは外れている。イライラが強い、睡眠障害（私の場合は過眠という障害）という点だけを取り上げれば、私と同じ双極性障害Ⅱ型であるかのようにも見える。
双極性障害Ⅱ型にしても、一般的な症例で私の症状が全て説明できるわけではない。双極性障害は別名を躁鬱病と言い、躁状態とうつ状態を繰り返す病気である。躁状態の時には、いわゆるハイテンションの状態を通り越して、誇大妄想、多弁、多幸感、多動性（いくら徹夜で仕事をしても疲れない）、焦燥感、易刺激性、易怒性、散財、性欲の増進などが現れる。躁状態とうつ状態を周期的に繰り返すのが、典型的な双極性障害（Ⅰ型）である。
ところが、Ⅰ型だけでは説明できない患者が現れるようになった。軽い躁状態が数日続いた後に長期の抑うつ状態に陥る、あるいはイライラと抑うつ状態が混合しているといった症状である。従来これらの事例はうつ病としてとらえられていたものの、抗うつ病薬への反応が乏しく、むしろ双極性障害でよく用いられる気分安定薬に反応することから、双極性障害として取り扱うことになった。ただし、Ⅰ型とは症状がやや異なるので、Ⅱ型という名前がついた。私は最初に発症した2008年秋から4年近くうつ病の治療を受けていたのに、一向に症状がよくならなかったため、双極性障害Ⅱ型の可能性が高いと診断されて今に至っている。
当時の主治医（私が実家に戻るまで約8年間お世話になった）も、「双極性障害Ⅱ型『である』」とは断言していない。「双極性障害Ⅱ型の『可能性が高い』」と判断した。おそらく、そうとしか言えないのだろう。精神障害は患者によって症状がバラバラであるし、精神科医の見解にも幅がある。入院中に私を担当した主治医は、双極性障害Ⅱ型であっても何かしらの躁状態が見られるはずだと考えていた節がある。だから、初期の面談ではしきりに「王様になりたいと思ったことはないか？徹夜で何日も仕事をしたことはないか？」と尋ねてきた。
しかし、私にはそのような症状はない。入院中も明白な躁状態は現れず、主治医が躁状態を見る機会はなかった。だから、主治医はずっと、私の症状は双極性障害Ⅱ型だけでは説明がつかないと首をひねっていた。実は、イライラと抑うつの混合状態は、うつ病でも見られる。私は退院間際に主治医に対して、自分は単極性のうつ病なのではないかと確認してみた。すると、私との面談で、これまでの記事で書いたような慌てぶりと過活動の様相を把握していた主治医は、それを根拠に双極性障害という診断でよいだろうと回答した。
帰京後は新しい精神科医にお世話になっている。私はこれまでの医師に対してずっと、日常生活でのイライラが強いと訴えてきた。正確には以前の記事「【2018年反省会（9）】アルバイトや派遣の求人に40社以上応募して2社しか受からなった」で書いたように、他人にとっては何でもないような日常の出来事に対して、「てめぇぶっ殺すぞこの野郎」などと脳が自動反応する症状に長年悩まされてきた。その脳内の言葉をはっきりと口に出して医師に伝えたのは最近のことである。すると、インヴェガ（パリペリドン）という薬が追加された。医師は何の病気用の薬なのか言わなかったものの、自宅で調べてみたら統合失調症の薬であった。私のような考え方を自生思考と呼び、最近になって統合失調症の症状の1つとして認められたものらしい。患者が医師に対して、単に不安だ、苦しいと訴えるのではなく、「いつ、どのような状況で、具体的にどういう風に感じたのか」と具体的に主張することは極めて重要だと思い知らされた。
私の症状はうつ病と双極性障害と統合失調症という3つの病気を使うと、ようやく全体がつかめるという性質のものである。別の言い方をすれば、うつ病と双極性障害と統合失調症の境界線はグレーである。双極性障害や統合失調症自体も、患者の症状が多様であるという現実を踏まえて、最近では「双極性スペクトラム」、「統合失調スペクトラム」という名前が使われる。スペクトラムとは連続体のことであり、症状に幅があることを指す。
統合失調スペクトラムには、①急性期の症状のみが現れ、それが1～6か月続く「統合失調症様障害」、②急性期の症状が1日～1か月程度しかない「短期精神病性障害」、③統合失調症の症状に抑うつ状態もしくは躁状態が加わる「統合失調感情障害」、④妄想の症状が強く出る「妄想性障害」、⑤パーソナリティ障害の亜種である「統合失調型パーソナリティ障害」がある。統合失調症は周囲から孤立して苦しむ病気であるのに対し、パーソナリティ障害は「障害」という名称とは裏腹に病気には分類されず、統合失調型パーソナリティ障害では周囲の人は患者とのかかわりに困難を覚えても、患者本人は特段困っていないという違いがある。
ただ、急性期の症状のみが現れれば「統合失調症様障害」か「短期精神病性障害」のどちらかであり、その症状が数か月続くと前者で、数日で収まると後者であると事後的に確定するような分類に、果たして治療上どのような意味があるのか、私にはよく解らない。
双極性スペクトラムに関しては、前述のⅠ型やⅡ型がその構成要素である。私はかかりつけの医師からの説明で、てっきりこの2タイプしかないと思っていた。しかし、抑うつエピソードの繰り返しと薬剤（主に抗うつ薬）に誘発された軽～中程度の興奮相（軽躁）が見られる「Ⅲ型」や、反復性うつ病性障害に発揚気質（いつも自信満々で、後先を考えず突っ走るタイプ）が関連する「Ⅳ型」も存在するという。さらには、反復性うつ病性障害と循環気質（社交的で明るい、ユーモアのあるタイプ）が関連する「Ⅱ1/2型」というものもある。
「Ⅱ1/2型」だけでも私にとっては十分理解不能であるのに、別の書籍を読むと、この分類を考案したアスキカルは「1/4型」、「1/2型」、「Ⅰ型」、「Ⅰ1/2型」、「Ⅱ型」、「Ⅱ1/2型」、「Ⅲ型」、「Ⅳ型」、「Ⅴ型」、「Ⅵ型」と細かくスペクトラムを描写していると知った。また、ガミーやアングストは、クレッチマーの提唱した気質（前述の発揚気質や循環気質も含まれる）の概念と結びつけて、異なる類型化を図っている。双極性障害に限らず、精神障害の原因は気質の違いによって説明されることがある。これを内因性の原因と呼ぶ。他方、ストレスという心因性の原因によって引き起こされる精神障害もあれば、脳の器質的な疾患や他の身体病という外因性の原因によって発症する障害もある。実際には3つの原因は複合的に絡み合うことが多く、ガミーやアングストの理論は現実の複雑性を反映したものになっている。
不思議なことに、「うつスペクトラム」という言葉は使われないみたいだ。うつ病にも様々な症状があり、従来のうつ病とは正反対の症状を見せる「非定型うつ病」が注目されたこともあった（メディアは「新型うつ病」という用語を好んで使用した）。私は不眠ではなく過眠が強いことなどから、非定型うつ病ではないかと言われた時期がある。だが、2012年夏に最初の入院をした際に、主治医から「非定型うつ病」というものは存在しないと教わった。それなのに、WHOが作成した「ICD（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems：疾病及び関連保健問題の国際統計分類）」の最新版である「ICD-10」には、非定型うつ病が入っている。ICD-10には他にも複数のうつ病が含まれるのに、スペクトラムと呼ばないのは不明である。それぞれのうつ病には連続性がないということなのかもしれない。
私が調べた限り、うつ病は遺伝とは無関係ということで見解が一致している。他方、双極性障害と統合失調症については見解が分かれる。両方の障害には脆弱性のある複数の遺伝子が共通して関与しているという立場もあれば、統合失調症に関して言うと遺伝とは無関係だとする立場もある。ただし、後者の立場は、予後には家族の支援の程度が大きく影響すると論じている。患者に対して否定的、批判的、攻撃的な態度を取るHigh EE（Expressed Emotion）家族の下では、予後が芳しくないというイギリスの研究がある。
以前の記事「第12回（非公開）」でも書いたように、双極性障害はどうやら遺伝が関係している可能性がある。統合失調症だけ見解が異なるのは、元々は精神分裂症という、周囲の混乱や偏見を招きやすい名称であり、仮に遺伝が関係していると言い切ると、患者の家族が動揺して家族と患者、家族と医師の関係が寸断されることが懸念された結果、遺伝とは無関係であるという結論に持って行きたい人たちが一定数いるためではないかと邪推している。
私は自らの体験から、うつ病、双極性障害、統合失調症は隣接していると感じるが、一般的にはこの3つの障害には異なる治療方法が適用される。うつ病には抗うつ薬を、双極性障害には気分安定薬を、統合失調症には抗精神病薬を投与する。薬が違うということは、この3つの障害は原因も異なると考えられていることを意味する。
近年抗うつ薬としてよく用いられるのは、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）の3種類である。簡単に言うと、SSRIは脳内のセロトニンを増やし、SNRIはセロトニンに加えてノルアドレナリンを増やす薬である。NaSSAはSNRIよりも効果が早く表れる。セロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンは、脳内の神経細胞同士が情報をやり取りする際に作用する神経伝達物質の代表格である。セロトニンは気分を静め、ノルアドレナリンはやる気を高め、ドーパミンは快楽をもたらす作用がある。うつ病はノルアドレナリンとセロトニンの量が不足していることによって生じる。これを「モノアミン（※神経伝達物質の総称）仮説」と呼ぶ。ただし、あくまでも「仮説」にすぎない点に注意が必要だ。
うつ病の原因に関しては、「神経栄養因子（神経可塑性）仮説」というものも提案されている。神経伝達物質が神経細胞同士を結びつける物質であるのに対し、神経栄養因子とは神経細胞の生存、発生、機能に必要とされる因子である。強いストレスにさらされるとコルチゾールの分泌が促進されて、脳由来神経栄養因子（BDNF）をはじめとする神経由来因子の生産が低下し、特に海馬や前頭皮質での神経細胞が減少すると見られている。そのため、現在は神経栄養因子を速やかに増加させる作用を合わせ持った新型抗うつ薬の開発が進んでいるところだ。しかし、これも仮説の段階である点はモノアミン仮説と同様である。
一般的に、新薬を開発する際にはラットを用いた実験を行う。ラットを人間と同じ病態にし、新薬を投与するとどのような効果があるのか、逆にどんな副作用が出るのかを観察しながら、より効果的かつ安全な薬へと改良していく。ところが、うつ病の主たる症状はやる気が出ない、不安、自責感、希死念慮である。ラットにやる気がないかどうかは、動きが鈍いか否かで見分けられるとしても、ラットが自責の念や自殺願望を持っているかは判断のしようがないし、第一そんなラットを作ることは不可能だろう。そのため、新薬開発に携わっている方々には非常に申し訳ないが、我々患者からすると、当て推量で薬を開発しているようにも映る。
大雑把な表現をすると、あやふやな原因に対してあやふやな薬を投与しているためか、ある薬が別の障害に対してマイナスの効果をもたらすこともある。例えば、双極性障害の患者に抗うつ薬を投与すると危険であることはよく知られている。ある疾患用の薬が別の疾患を悪化させることは他の病気でもあり得るが、ある障害用の薬を飲んだ結果、副作用としてその障害と同じ症状が出るという、患者にとってははなはだ迷惑な事態も発生する。抗うつ薬を飲んだら余計に不安や食欲不振がひどくなることもあるし、抗精神病薬を飲んだらかえって陰性症状が強くなることもある。精神科医の中には、患者の症状が病気によるものなのか、薬の副作用によるものなのかが区別できない人が結構いると問題提起をする医師もいる。
とはいえ、やはりこの3つの障害には近接性があると思わせる事例もある。例えば、現在抗うつ薬として用いられているトフラニール（イミプラミン）は、元々は統合失調症の治療を目的として開発されたものである。1957年にスイスの精神科医が統合失調症の患者を対象に臨床実験を行ったところ、元気すぎて廊下を走り回り、混乱する人も現れたため、抗うつ薬として用いられるようになった。また、双極性障害の治療でよく使われるエビリファイ（アリピプラゾール）も、分類上は抗精神病薬、つまり統合失調症用の薬である。統合失調症における幻覚・妄想は、ドーパミンの過分泌によるものと推定されている。3つの障害のうち、双極性障害の原因が最も不明なのだが、なぜか双極性障害にはエビリファイが効くことが多いらしい。
もっとも、統合失調症とドーパミンの関係性もあくまで仮説である。幻覚・妄想のメカニズムは明らかではない。ただ、アルコール依存症の患者の多くに幻覚・妄想が現れることから、過度のアルコールが脳内でどのように作用するのかを解明することで、統合失調症の原因を突き止めようとする研究が進んでいる。確かに、アルコール依存症と統合失調症では、脳容積の減少が見られるのは事実である（双極性障害では見られない）。統合失調症はストレスや気分と脳の関係を扱うため研究が非常に難しい一方で、アルコール依存症はアルコールと脳の関係を扱うので、物理的・生物的な手法による分析が行いやすいのかもしれない。
私にはエビリファイがあまり効かなくて、入院中にラミクタール（ラモトリギン）を処方された。この薬は抗てんかん薬である。てんかんとは、神経細胞が過度に興奮し、身体の痙攣を起こす病気である。脳内のどの神経細胞が興奮するかによって、痙攣する箇所が異なる。ラミクタールは大脳皮質のある部分に作用して神経細胞の興奮を抑えるらしいが、作用の仕組みも、双極性障害との関係も私には解らない。どうやら、3つの障害以外の病気との関連も広く視野に入れて、原因を究明することが現在の研究課題になっているようだ。
3つの障害に限らず、およそ精神障害の根底にあるのは「不安」であるという指摘もある。薬物療法はあくまで対処療法であり、患者の心の奥底にある不安を取り除くことこそが真の治療だと言える。精神分裂症という名称は、スイスの精神科医であるブロイラーがつけた”Shizophrenie”が元になっている（Shizo＝分裂した、phrein＝心、ie＝病気）。ところが、面白いことに、先ほども出てきた気質の概念から統合失調症を説明しようとしたクレッチマーは、患者を厳重に管理することの重要性を指摘した上で、患者を徹底管理してもなお予後に対して悲観的であった。他方、ブロイラーは統合失調症の患者に寄り添い、病院に12年間住み込んで、生活のみならず軽作業やレクリエーションもともにしながら患者の心理を事細かく分析した。その結果、担当患者のうち60％が経済的に自立できるまでに回復したという。
そこまでできる精神科医はなかなかいないだろうが、患者の不安を解消することが回復への近道であることは間違いなさそうだ。ここで個人的にはまた1つ疑問が生じる。薬物療法では、抗不安薬が用いられることがある。その名の通り、不安を緩和する薬である。とりわけ、患者の病状の輪郭がはっきりとせず、特定の診断名をつけることが躊躇われる初期の段階でよく投与される。私もデパス（エチゾラム）を服用していた。急性期を除くと初期段階では患者の病状もまだ軽く、かつ抗不安薬が患者の不安に作用するのであれば、なぜ治療が長引いて抗うつ薬など他の薬を使わなければならない患者が多いのかと不思議に思う。
（その2へ続く）
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